在小儿骨科每日的临床工作中,很多家长对手术最大的顾虑就是麻醉的问题,担心术中的麻醉药物会对小朋友的智力和大脑发育产生影响,事实真是如此吗?首先,2007年美国食品药品监督管理局(FDA)咨询委员会总结认为“基于现有的证据,没有必要改变临床麻醉现状”;2013年专家观点认为“就算(假如)麻醉对神经系统有那么一点点影响,如果改变患儿现有的麻醉技术或干脆不做麻醉则可导致对神经系统更大的危害”。最近,FDA关于儿童麻醉,有如下描述:局部麻醉对儿童智力及大脑发育没有影响;全身麻醉,特别是3岁以下儿童接受手术时间超过3小时需要和家长讨论麻醉对儿童的影响,权衡手术的必要性。那么,对接受儿童骨科手术的患儿,麻醉的影响有多大了?第一、大部分的儿童骨科手术,手术时间远低于3小时,全身麻醉对小朋友的影响并不大;第二、与同济医院小儿骨科医生一起工作的麻醉医生,多采用局部神经阻滞麻醉+全身镇静的技术,这种技术的优点非常大。比如说:如果需要做手的手术,那么,大部分的麻醉药打在上肢神经的周围,以达到术中和术后镇痛的目的。全身仅使用少量的镇静药,使患儿睡着。因此,对于在同济医院小儿骨科接受手术的患儿,一方面手术时间有效的控制,另一方面新的麻醉技术的使用,使得全身麻醉药的使用量大大减少。这样以来,麻醉对小朋友智力和大脑发育的影响并不大。本文系张洪毅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
髋关节发育不良患儿,髋关节复位后,需要石膏固定于人类位,一般固定4-6月,期间更换一次石膏。那么在石膏固定的这个时间里,父母该如何护理呢? 首先,石膏要保持干燥,石膏内衬如果长时间是湿的话,皮肤容易溃
治疗与否视宝宝的年龄和膝内翻的程度而定。一般而言,两岁以内的一定程度的膝内翻是正常的。 出生时的宝宝都是膝内翻的,随着生长,在两岁左右,膝部开始变直。而在3-5岁时,会出现一定程度的膝外翻,并长期持续存在,这个角度为5-10度。 如果超出年龄段的正常范围,需要看医生,排除是否有blount病,佝偻病或是骨骼发育不良。
中国人最多见的手部畸形就是先天性多指。我国多指畸形发病率为9.45/10000。在平时的工作中,很多家长会问:医生,我们家里都没有人得多指,宝宝的多指是什么原因?会遗传吗?我们要二胎的话,会不会生出多指的宝宝? 目前多指的确切原因还不清楚,一般认为遗传导致的占5-20%。如果双亲正常,第一个孩子是多指,那么第二个孩子多指的可能性会增大。 大部分多指的病因还是胚胎发育环境异常,或是基因功能异常和环境因素共同作用的结果。
骨折部位年龄(岁) 可接受的成角畸形尺桡骨骨干 任何年龄成角<10° <5岁 成角<10-20°尺桡骨远端骨骺骨折>1年生长时间骨骺与干骺端接触面积>50%,成角<20°尺桡骨干骺端骨折4-9岁矢状面:男/女,20°/15°;冠状面:15° 9-11岁矢状面:男/女,15°/10°;冠状面:5° 11-13岁矢状面:男/女,10°/10°;冠状面:0° >13岁矢状面:男/女,5°/0°;冠状面:0°桡骨颈骨折 <10岁30°肱骨干骨折 <5岁>70° 5-12岁40-70° >12岁<40°股骨干骨折 <5岁内外翻15°,前后成角20°,缩短20mm 5-10岁内外翻10°,前后成角15°,缩短10mm >11岁内外翻5°,前后成角10°,缩短10mm胫骨干骨折 <8岁内翻10°,向前成角10°,向后成角5°,短缩10mm,旋转5° ≥8岁内翻5°,向前成角5°,向后成角0°,短缩10mm,旋转5°胫腓骨远端骨骺骨折>2年生长时间跖侧移位<15°,外翻移位<10°,内翻移位0° <2年生长时间各个平面成角<5°指骨骨干骨折 <10岁矢状面<20-30°,旋转0° >10岁矢状面<10-20°,旋转0°注:女孩13岁和男孩15岁后,骨骺骺板生长潜力基本为零本文系张洪毅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着患儿年龄增长及开始学步行走,18~24个月年龄段的患儿髋关节脱位的程度更大,肌肉软组织挛缩更重,治疗也更加复杂。治疗上仍可试行闭合复位,但闭合复位即使成功其残余发育不良的概率也会大大增加。因此一期切开复位同时行股骨截骨、髂骨截骨也时是该年龄段发育性髋关节发育不良的可选择治疗方式。治疗方式的选择应根据每例患儿的具体情况,相关因素包括:①试行闭合复位的稳定程度;②关节松弛度;③身高体重(身高>80 cm、体重>10 kg时,截骨更易操作且稳定);④单侧或双侧;⑤术前髋臼指数大小。对关节松弛、身高矮、体重轻的患儿可试行闭合复位;对超过1岁半、身高大于80 cm、体重大于10 kg、髋臼指数大于40°的患儿,或闭合复位失败的患儿,切开复位截骨手术可能为更佳的选择。股骨短缩旋转截骨一般应用于2岁之后的发育性髋关节发育不良患儿,目的为减轻头臼压力,矫正过大的前倾角;髂骨截骨包括Salter截骨术、Pemberton截骨术、Dega截骨术。Salter截骨为完全髂骨截骨,以耻骨联合为合页旋转,不推荐双侧同时行Salter截骨术。Pemberton截骨、Dega截骨为不完全髂骨截骨,分别以“Y”型软骨和骨盆后柱为合页旋转。原则上三种截骨术式均可用于1岁半以后的患儿,但Pemberton截骨对小龄患儿应慎重,最好用于3~8岁的患儿。
6~18个月发育性髋关节发育不良患儿的治疗目的:中心复位并维持复位,防止股骨头坏死。治疗方式可选择闭合复位和切开复位,闭合复位为首选。(一)复位前牵引(二)闭合复位闭合复位在全麻下进行,术中可行髋关节造影证实复位效果(推荐但不是必须)。闭合复位前根据内收肌是否紧张行内收长肌切断,必要时同时切断髂腰肌肌腱。以轻柔的Ortolani手法复位,并记录最大外展度数及内收脱位时的外展度数,两者差值为复位安全区。内收肌和髂腰肌的松解有助于增加安全区。同时记录是否需要内旋来维持复位。如果安全区<20°或需要超过10°~15°的内旋来复位,则认为是复位不稳定,此时可结合造影结果考虑切开复位。(三)髋关节造影髋关节造影时患儿平卧位,可选择正前方或内侧(内收肌下方)入路,术中辅助透视。正前方穿刺入路:穿刺点位于腹股沟中点股动脉外下方1 cm处,垂直入针;内侧穿刺入路:穿刺点位于内收长肌下方,针尖指向同侧肩锁关节。术中透视:造影池<2 mm,为满意的中心复位;造影池2~7 mm且无明显间置物,提示部分病例通过石膏固定后的“靠港”效应可以达到复位;造影池过宽(>7 mm或同股骨头直径比>16%),或臼缘软骨(Limbus)内翻、股骨头位于臼缘软骨以外(LeveufⅢ型或Tonnis造影结果Ⅲ度),均提示头臼间有软组织嵌顿并阻挡复位,此时应结合复位安全角考虑切开复位。(四)切开复位如果没有达到稳定的中心复位,则应考虑髋关节切开复位。切开复位可采用内侧入路或前方SP入路(年龄>1岁的患儿)。内侧入路的优点为分离范围较小,出血少。缺点为视野小,可能会损伤旋股内侧动脉,从而增加股骨头坏死的风险(尚有争议);其次是通过内侧入路无法进行关节囊的修整与缝合[60]。内侧入路包括:①前内侧入路(WeinsteinPonseti):耻骨肌和股鞘间隙进入[61];②内侧入路(Ludloff):耻骨肌(前)和内收长、短肌(后)间隙进入[62];③后内侧入路(Ferguson):内收长、短肌(前)和股薄肌、大收肌(后)间隙进入[63]。切开复位可能需要处理的、阻碍复位的结构包括:①髂腰肌肌腱;②葫芦型缩窄的关节囊;③内翻变性的髋臼缘软骨(Limbus);④增粗变长的圆韧带;⑤臼底脂肪组织;⑥挛缩的髋臼横韧带。(五)人类位石膏固定人类位指髋关节屈曲95°~100°、外展40°~50°、旋转中立位。建议石膏固定时间为3个月,6周时可更换石膏,评估复位。该阶段固定的目的为稳定复位。3个月后更换为外展石膏或支具继续固定3~6个月,之后可改为间断外展支具。该阶段固定的目的为促进髋臼发育。(六)单纯髋臼发育不良和半脱位的诊断和治疗鉴别诊断:①髋关节完全脱位,股骨头与髋臼完全无接触。②髋关节半脱位,股骨头与髋臼仅有部分接触,Shenton线中断,包括TonnisⅠ度和部分TonnisⅡ度脱位病例。通过MRI或髋关节造影,根据臼缘软骨和股骨头的关系能够准确鉴别半脱位和脱位;此外,外展45°、内旋位X线片可辅助鉴别半脱位(可复位,Shenton线连续)和完全脱位(不可复位)。③单纯髋臼发育不良,表现为股骨头覆盖不良,不伴股骨向上移位,Shenton线连续。髋关节MRI能辅助髋臼发育不良和半脱位的鉴别。治疗:①单纯髋臼发育不良:定期随访观察,严重者可夜间佩戴外展支具;②髋关节半脱位:佩戴外展支具,每3个月复查。应选择合适的外展支具,最好能同时控制髋关节,以达到足够的外展,但外展不能超过55°~60°,以防股骨头坏死的发生。(七)治疗后转归及处理1.头臼中心复位停止治疗后观察,每3~6个月摄片一次。2.术后再脱位一是安全角小、闭合复位不稳定,人类位石膏难以维持复位。应放弃闭合复位,择期切开复位,行骨盆和股骨截骨。二是切开复位后再脱位,应择期行骨盆、股骨截骨。3.头臼复位,但残余髋臼发育不良早期的中心复位能最大程度发挥髋臼的塑形潜力,减少髋臼发育不良的发生。髋臼发育不良表现为髋臼陡直、髋臼指数>24°、Shenton线连续。应佩戴外展支具,尤其是夜间;密切随访至骨成熟,观察髋臼包容[髋臼指数、中心边缘角(CE角)]改善情况及是否出现半脱位。闭合复位后残余发育不良的手术指征仍无定论。评估指标包括:患儿年龄、髋臼指数、髋关节偏离中心的程度(CE角、髋关节间隙差值≥6%)[等。一般认为可以观察到4~5岁,若髋臼指数和CE角无改善则考虑手术干预。4.残余半脱位表现为Shenton线不连续,通常伴有髋臼发育不良。可佩戴外展支具,密切随访,观察6~12个月。摄X线片尤其是站立位骨盆正位X线片,如显示有持续存在的半脱位(Shenton线中断)应手术矫正。髋关节MRI有利于明确半脱位程度和髋臼软骨外缘覆盖情况。若X线片表现为持续改进,处理同(3.)。5.残余股骨头坏死:应使受累的股骨头置于髋臼的包容下,使其修复和塑形。具体的处理方法同(3.)、(4.)。
(一)治疗基本原则对诊断为发育性髋关节发育不良的病例应早期治疗,其治疗原则包括:①获得中心复位;②维持稳定的复位;③促进髋关节正常生长和发育;④减少并发症。对0~6个月的发育性髋关节发育不良患儿,应用髋关节屈曲外展挽具或支具是治疗的主要方式。最常用的是可活动的Pavlik挽具(连衣挽具),其他还有各种固定或半固定的外展支具,如Von Roson外展支具、Ottobock外展支具、Ilfeld外展支具等。Pavlik挽具的作用及佩戴:通过屈曲外展髋关节、限制内收,使髋关节复位并维持复位;同时允许髋关节有适当的活动,保证关节软骨的营养和头臼间的力学刺激。Pavlik挽具的适应证是可复位的发育性髋关节发育不良。Pavlik挽具用于小于3个月的发育性髋关节发育不良患儿有很高的成功率,但用于年龄超过4个月或GrafⅣ型患儿成功率明显降低。Pavlik挽具的禁忌证:①畸胎型(先天性)髋脱位;②伴明显肌力不平衡,如脑脊膜膨出;③伴病理性韧带松弛或关节僵硬,如艾当综合征、多发关节挛缩症;④年龄>6个月。Pavlik挽具治疗的并发症:①Pavlik病,如果佩戴后长期无法复位,持续后脱位的股骨头可挤压髋臼,导致髋臼后壁损伤;②股骨头坏死,文献报道发生率为2.4%(0~15%);③过度屈曲导致的向下脱位或股神经麻痹;④其他并发症,如皮肤损伤、臂丛神经损伤、膝关节脱位。(二)髋关节发育不良伴或不伴髋关节不稳定(GrafⅡa-、Ⅱb、Ⅱc型)的治疗,从第6周开始治疗。治疗指征:GrafⅡa-、Ⅱb、Ⅱc型。治疗方法:采用Pavlik挽具或其他固定式支具治疗,佩戴时间为每天23小时,允许洗澡。6周复查,若超声恢复正常则终止治疗;若仍存在髋臼表浅,则继续佩戴6周。对3个月以内患儿,一般在12周内完成治疗。3个月以上患儿,佩戴时间会延长,全部治疗时间约为月龄的2倍,至体格检查、超声和X线片完全正常。如患儿在5~6个月开始治疗,Pavlik挽具可佩戴至8~9个月;对超过9个月仍残留发育不良的患儿,改用固定外展支具治疗。(三)髋关节半脱位及完全脱位(Graf D、Ⅲ、Ⅳ型)的治疗最早生后2周即开始治疗,全天24 h佩戴Pavlik挽具。每周进行临床及超声检查,临床体格检查需要关注皮肤和神经方面的并发症,如有需要调整角度。佩戴Pavlik后第3周评估复位情况并确定后续治疗。①髋关节复位且稳定:继续每天24 h佩戴Pavlik挽具3周;使用6周后改为23h佩戴(允许洗澡),每3周复查。小于3个月的患儿,一般佩戴12周可恢复正常;大于3个月患儿,佩戴时间会延长,全部治疗时间约为月龄的2倍,至体格检查、超声和X线片完全正常。如患儿在5~6个月开始治疗,Pavlik挽具可佩戴至8~9个月;对超过9个月仍残留发育不良的患儿,改用固定外展支具。②髋关节复位但不稳定:脱掉挽具后仍然脱位,更换为固定外展支具,每3周复查。复查时若稳定,则更换为Pavlik挽具,治疗同①;若仍不稳定,则继续使用外展支具。治疗至体格检查、超声和X线片完全正常。③仍然脱位(复位失败):弃用Pavlik挽具治疗,闭合或切开复位+关节造影+人类位石膏固定。
一般应该在出生后八个月到一岁时手术,比如中指环指的并指,因为手指本身是长短不一的,并在一起会影响各自的生长,严重时导致手指的严重偏斜,如果可能应尽早手术。